Tibbi Bilgiler
Kan Grubunuz
Uyku Düzeniniz
Herhangi bir sağlık probleminiz var mi?
Hangi sağlık uzmanına danşıyorsunuz?
sağlık uzmanı diğer (Opsiyonel)
Düzenli bir ilaç kullanıyor musunuz?
En son ne zaman antibiyotik aldınız?
Antidepresan kullanıyor musunuz? Kullanıyorsanız ilacın kullanım süresi, markası ve dozajı hakkında bilgi veriniz.
İdrar Söktürücü/Laksatif/Zayıflama Ilacı/Kusma Oykusu varsa belirtiniz.
Herhangi bir alerjiniz var mı?
Daha önce ameliyat oldunuz mu?
Birinci derece akrabanız da kronik hastalık var mı?
Menstrüasyon düzeniniz hakkında bilgi veriniz.
Alışkanlıklarınız
Ara Öğün Alışkanlığı:
Atıştırma Alışkanlığı:
Aşağıdaki Ürünleri Günlük Tüketim Miktarınız
Haftaiçi Beslenme Duzeniniz
Kahvaltıda:
Kahvaltı - Öğlen yemeği arası:
Öğlen yemeği:
Akşama kadar:
Akşam yemeği:
Yatmadan Önce:
Kilo Alma/Verme Öykünüz
Hedeflediğiniz Kilo:
Fiziksel Aktivite Öykünüz
Duzenli olarak yaptiğınız bir fiziksel aktivite var mı?
Sindirim Sisteminiz Hakkındaki Bilgeler
Sindirim sistemi probleminiz var mı?
Yediğinizde sindirim sisteminize rahatsızlık veren bir yiyecek veya içecek var mı?
Duzenli tuvalet alışkanlığınız var mı?
Ek Bilgi
